Lesões de Ponta de Dedo

O motivo de escrever este texto se deve a alguns e-mails que recebi perguntando a respeito de o que fazer em ferimentos nas pontas dos dedos.

O que é lesão de ponta de dedos?

Lesão na ponta de dedo é qualquer ferimento nas extremidades dos dedos e nisso inclui cortes simples, esmagamento e até as amputações.

O que fazer nas amputações de dedos?

Nas amputações dos dedos a primeira providência a ser tomada é colocar a parte amputada dentro de um saco com água limpa fechado e colocar dentro de um recipiente de isopor com água e gelo. Nessa situação o dedo estará bem condicionado e assim o paciente deverá ir ao hospital com o dedo.

O que fazer quando não dá para reimplantar o dedo?

Nas situações em que o coto amputado é muito pequeno e não tem indicação para fazer o reimplante podemos lançar mão de técnicas de reconstrução das pontas dos dedos que é o objetivo deste texto.

Quais as técnicas disponíveis?

Dependendo do ferimento podemos adotar diversas técnicas:

-Sutura primária com aproximação das bordas.

-Fechamento da ferida por segunda intenção.

-Crossfinger(boa opção para lesões múltiplas dos dedos).

-Retalho de avanço tipo V-Y(retalho Atasoy).

-Retalhos em ilha homodigital de fluxo anterógrado e retrógrado.

-Retalho Littler(ilha heterodigital de fluxo anterogrado).

-Retalho heterodigital em ilha de fluxo retrógrado.

Em geral a grande maioria das lesões dos dedos são cortes simples ou mais complexos que podem ser feitas suturas simples aproximando as bordas.

Quando há perda de substância ou exposição óssea não é possível aproximar as bordas ou deixar a ferida cicatrizar por segunda intenção, neste caso está indicado a utilização dos diversos retalhos.

Retalho V-Y ou atasoy

O retalho atasoy foi descrito na década de 40. Ele é um retalho triangular de base invertida e confeccionado na polpa digital, portanto lesões obliquas na qual há perda da polpa digital fica inviável o retalho.

Detalhe que o retalho avança pouco de 0,5 até 1 cm e é muito importante não realizar o fechamento hermético da ferida, pois pode causar congestão do retalho e levar a perda do mesmo.

Retalho em ilha homodigital de fluxo anterógrado

Esse retalho é confeccionado a partir da região volar e lateral do dedo e é baseado na nutrição de uma das artérias digitais. É um retalho seguro e bem nutrido e com a vantagem de manter a sensibilidade da ponta do dedo. As desvantagens são o pouco avanço e o dedo pode ter uma atitude em flexão.

Retalho em ilha homodigital de fluxo retrógrado

Esse retalho é planejado na porção proximal do dedo(próximo da palma da mão) e é uma retalho que avança muito e é possível a reconstrução da polpa digital, mas a região da interfalangeana distal tem que necessariamente estar preservada pois é o local de comunicação das artérias digitais.

Retalho Littler

O retalho littler ou ilha heterodigital de fluxo anterógrado, é um retalho idealizado inicialmente para a cobertura cutânea da polpa digital do polegar, mas pode ser empregado para reconstrução dos outros dedos. Conforme o nome do retalho a origem do retalho é num dedo(3° ou 4° dedo) que não está acometido pela lesão inicial. Assim essa é a primeira desvantagem desta técnica é a utilização de um dedo saudável para corrigir outro dedo.

Entretanto o retalho littler é um retalho seguro e confiável e tem sensibilidade preservada.

Retalho em ilha heterodigital de fluxo retrogrado

Esse retalho é o mais complexo dos retalhos, pois é um retalho que lembra o retalho littler, entretanto deve-se fazer a ligadura da artéria digital comum e confiar no fluxo retrógrado da artéria digital em que o retalho foi pediculado.

Esse retalho é o que você consegue maior alcance para reconstruções distais dos dedos.

Todas essas técnicas visam um coto adequado para a função de pinça, e é importante o cirurgião de mão ter o cuidado de indicar o retalho adequado para as diferentes lesões. Um coto que não tem uma boa cobertura cutânea é um coto doloroso e que pode apresentar ulceras e dor por neuromas.

Cirurgia da Mão: Reconstrução em Pé Diabético

Cirurgia da Mão: Reconstrução em Pé Diabético: Pé Diabético, solução para grandes lesões. É importante as pessoas que forem ler este texto entender que não vou me d...

Reconstrução em Pé Diabético

Pé Diabético, solução para grandes lesões.

É importante as pessoas que forem ler este texto entender que não vou me dedicar a explicar a fisiopatologia do pé diabético, mas apontar o tratamento para uma determinada situação.

O que é o pé diabético?

O pé diabético é considerado quando o pé do paciente que tem diabetes(tipo I ou II) e que já apresenta algum grau de neuropatia sensitiva e não apresenta necessariamente lesões ósseas ou de partes moles.

Quais as medidas preventivas necessárias a todo paciente diabético?

Todo o paciente diabético deve necessariamente seguir a risca as orientações do endocrinologista ou clinico geral para o controle adequado da glicemia e fazer visitas de rotina com um ortopedista especialista em cirurgia do pé.

A visita periódica ao cirurgião do pé é importante para orientações de calçados adequados para evitar as feridas na planta do pé ou lesões nos dedos do pé. Além disso prevenir deformidades ósseas decorrente a artropatia degenerativa (charcot). E quando há necessidade abordagem ortopédica para corrigir deformidades.

Em resumo a visita ao endocrinologista e ao ortopedista é de vital importância a uma boa evolução.

Qual o papel do cirurgião de mão neste contexto?

Em casos extremos de lesões da planta do pé com exposição óssea do pé há a necessidade de lançar mão de retalhos locais ou microcirúrgicos para a reconstrução da planta do pé.

O papel do cirurgião de mão é auxiliar e disponibilizar recursos de reconstrução de cobertura de pele ao cirurgião de pé, e a equipe sempre tem que conciliar a reconstrução melhor para uma função adequada.

Quais são os objetivos da equipe multidisciplinar?

A equipe deve sempre zelar pelo bom alinhamento do pé e preservação máxima da função do pé, portanto as reconstruções de pele devem estar de acordo com a lesão e a necessidade de cada paciente.

Como são as reconstruções possíveis?

A idéia é sempre fazer retalhos locais(pele da perna que é nutrida pelo feixe neurovascular do nervo sural) sempre que possível, pois os pacientes que apresentam diabetes já tem algum grau de lesão vascular nos membros inferiores. Mas se a lesão acomete uma extensão muito grande do pé(mais de 50% com exposição do calcâneo) ai deve-se priorizar retalhos microcirúrgicos(pode usar como doadores a pele da coxa ou o musculo grande dorsal ou serrátil) esses são algumas opções.

Esquemas do retalhos citados.

Esquema do musculo grande dorsal com a sua vascularização dominante e secundárias.

 Esquema do retalho local(desenho acima) baseado na vascularização do nervo sural, retalho ideal para pequenas lesões do calcâneo. Retalho na foto abaixo para cobrir uma ferida no calcâneo.

Esquema para a dissecção do retalho microcirurgico da pele da coxa, retalho fasciocutâneo 

que é muito versátil e nos dias atuais o carro chefe para as grandes reconstruções.

Resumo das ideias básicas.

Vamos colocar em tópicos as ideias centrais:

-seguir a risca as orientações do endocrinologista.

-visitas periódicas ao cirurgião de pé para orientações, prevenção e tratamento.

-usar os calçados adequados, manter os pés sempre secos e limpos.

-sempre examinar os pés e ao menor sinal de feridas procurar o seu cirurgião de pé.

- antes de pensar em condutas radicais pode em determinados casos optar pela reconstrução da pele.

Cirurgia da Mão: Fratura do Punho nos idosos

Cirurgia da Mão: Fratura do Punho nos idosos: Fratura do punho As fraturas que acometem o punho(radio e ulna distal) tem um comportamento bimodal, em outras palavras acom...

Cirurgia da Mão: Fratura do Punho nos idosos

Cirurgia da Mão: Fratura do Punho nos idosos: Fratura do punho As fraturas que acometem o punho(radio e ulna distal) tem um comportamento bimodal, em outras palavras acom...

Fratura do Punho nos idosos

Fratura do punho

As fraturas que acometem o punho(radio e ulna distal) tem um comportamento bimodal, em outras palavras acomete em dois períodos da vida. Nos adultos jovens decorrente a trauma de alta energia(acidente de carro) e em idosos devido a queda da própria altura. Nos idosos a fratura do punho é uma das mais frequentes.

Podemos evitar?

A fratura do punho nos idosos pode ser evitada. Em geral o médico geriatra orienta medidas comportamentais com evitar tapetes que fazem os idosos tropeçarem, luz de baixa intensidade a noite no caminho para o baneiro, evitar determinados chinelos, ajuste medicamentoso para o idoso não ficar sonolento.

Assim evitar as causas das quedas pode prevenir as fraturas do punho.

É grave essa fratura?

A gravidade dessa fratura é a limitação que pode resultar nesse tipo de fratura. A função do punho é resultante da relação entre os ossos do antebraço(rádio e ulna) e os ossos do carpo. Esses ossos tem um arranjo especifico que proporciona o movimento rotacional do antebraço(pronossupinação) e o movimento de flexão e extensão do punho.

É importante salientar que o movimento de rotação do antebraço é necessário em várias atividades habituais(higiene pessoal, abrir a porta, virar a chave, etc)

Qual o tratamento?

A fratura do punho pode ter vários tipos, assim o tratamento deve ser personalizado para cada tipo de fratura e para cada situação.

O importante é o paciente e os familiares entenderem que a relação entre os ossos do punho deve ser corrigido da melhor maneira possível e os métodos para alcançar isso são vários.

O gesso ainda é usado?

As fratura que não tem desvio ou desvio minino pode ser empregado o gesso no tratamento e em média são 6 semanas de imobilização e em geral o paciente fica com rigidez do punho e dificuldade para rodar o antebraço, e assim após o tempo de gesso é necessário o encaminhamento para a terapia ocupacional ou fisioterapia.

Quais opções de cirurgia?

Basicamente podemos ter algumas opções de tratamento cirúrgico:

-       fios de aço percutâneo

-       fixador externo

-       placa com parafusos bloqueados

Esses métodos depende do tipo de fratura para o emprego de cada método.

Abaixo temos um exemplo de fratura do rádio distal com o emprego de placa e parafuso bloqueado:

Pode ter sequela?

Independente da opção terapêutica(gesso ou cirurgia) podemos ter como sequela a limitação da flexão e extensão do punho em algum grau. Além disso pode ter infecção pós operatória ou distrofia.

AMPUTAÇÕES E FERIDAS COMPLEXAS, O QUE FAZER????

Lesões Complexas nos dias atuais!

Durante a segunda guerra mundial começou a surgir lesões extremamente complexas devido ao uso de armamento pesado e um maior uso de veículos automotores.

Neste período foi o momento em que se desenvolveu os pilares da microcirurgia e da cirurgia reparadora.

Nos dias atuais o cirurgião de mão se depara com vários tipos de lesões:

-       amputações dos membros (diversos níveis desde o braço até a extremidade dos dedos).

-       sequelas de cirurgias ortopédicas que evoluem com deiscência da ferida operatória e com exposição de osso, tendão ou implantes.

-       lesões nos membros devido quadros infecciosos ou vasculares com exposição óssea ou tendinea.

-       fistulas por osteomielite crônica resultante de traumas de alta energia.

Nas amputações o que fazer?

Em amputações do membro superior sempre que possível é melhor realizar o reimplante, pois o resultado funcional do reimplante é melhor que uma prótese. Entretanto as amputações de membros inferiores se beneficiam com o uso de próteses.
Já nos casos de amputações dos dedos é possível a transferência funcional do dedo do pé para a mão e isso não implica numa perda funcional do pé do paciente e ao contrário com essa cirurgia o paciente tem um ganho funcional da mão reparada.

O que fazer em feridas abertas?

Nas lesões com ferimentos abertos que apresentam exposição óssea, tendinea ou implantes ortopédicos é de fundamental importância o fechamento das feridas com o uso de retalhos(estruturas vascularizadas) de pele ou muscular para a correção da ferida.

ESQUEMAS DE POSSÍVEIS AREAS DOADORAS DE TECIDOS DOS MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES.

As osteomielites tem tratamento?

As osteomielites podem ser resultado de diversas causas, por exemplo: sequela de fratura exposta, infecção hematogênica, sequela de cirurgia ortopédica, ou de lesões complexas.

Neste caso deve se atentar qual a dimensão da área óssea acometida, pois é possível a ressecção da área acometida e a substituição da parte óssea e das partes moles por tecidos vascularizados pela técnica microcirúrgica.

Além da cirurgia para remoção mecânica do tecido infectado é importante o uso de antibióticos específicos para o agente infeccioso.